Hüfte
Hüftschmerzen betreffen nicht nur ältere Patientinnen und Patienten. Frakturen und Hüftarthrose treten zwar vor allem im Alter auf, doch es gibt genetisch bedingte Fehlformen, die auch bei Jüngeren zu Beschwerden führen.
Die Hüfte ist unser grösstes und neben dem Knie am häufigsten erkranktes Gelenk. Unfälle führen oft zu Hüftfrakturen. Hüftarthrosen entstehen meist durch jahrelange Abnützung des Gelenks. Sie sind oft mitverursacht durch Formvarianten des Gelenks. Familiäre Ursachen, also die genetisch bedingte Form und Beschaffenheit des Gelenksknorpels, spielen hierbei eine wichtige Rolle.
Hüftfrakturen
Bei den hüftgelenksnahen Frakturen unterscheiden wir je nach Ort des Bruches Schenkelhalsfrakturen und per- und subtrochantären Frakturen. Die Behandlung und Prognose sind jeweils unterschiedlich. Sie richten sich unter anderem nach Alter, Frakturform, Möglichkeit der Gelenkserhaltung und der Frage nach einer Teil- oder Totalprothese.
Frakturen der Gelenkspfanne (Acetabulumfrakturen) sind oft schwere Verletzungen, die an grossen Trauma-Zentren behandelt werden müssen.
Femurkopfnekrose
Von einer Femurkopfnekrose sprechen wir, wenn Knochenareale des Oberschenkelkopfes absterben. Dies verursacht Schmerzen. Meist sind Patienten im mittleren Lebensalter betroffen.
Es gibt diverse Ursachen dieser Durchblutungsstörung. Dazu gehören unter anderem Schädel-Hirn-Taumas, hochdosierte Kortisonbehandlungen, übermässiger Alkoholkonsum, HIV und Sichelzellanämie. Das Ausmass der Schädigung wird in vier Stadien eingeteilt. Eine übliche Klassifizierung ist jene nach FICAT.
Ein operativer Eingriff ist praktisch unumgänglich. Je nach Schweregrad kann man das Gelenk zunächst noch erhalten. Später und wenn der Knochen eingebrochen ist, muss das Gelenk durch eine Hüfttotalprothese ersetzt werden.
Hüftimpingement
Hüftschmerzen kommen im Alter - das ist die gängige Annahme. Es gibt jedoch auch junge, unter 30-jährige Betroffene, die wegen Hüftbeschwerden einen Arzt aufsuchen.
Nicht selten ist die Ursache eine Fehlform des Oberschenkelkopfes am Übergang in den Schenkelhals (CAM-Deformität), oder ein ausladender und wiederum mechanisch störender Pfannenrand (Pincer-Deformität). Die Einklemmung zwischen Oberschenkelkopf und Pfanne wird als Hüftimpingement bezeichnet.
Dabei reisst mitunter die um den Pfannenrand ziehende, knorpelige Gelenklippe ein (Limbus acetabuli, Labrum acetabuli). Wir sprechen dann von einer Limbusläsion.
Ist der Gelenksknorpel noch gut erhalten, kann man eine Arthrose weitgehend ausschliessen. Die Deformität und der Schaden können dann gelenkserhaltend behoben werden. Während früher Eingriffe offen und mit grossen operativen Zugängen angegangen wurden, haben sich in den letzten Jahren arthroskopische, minimal invasive Methoden durchgesetzt.
Hüftarthrose
Hüftarthrose: Diagnose
Die klassische Erkrankung der Hüfte ist die Arthrose (Coxarthrose). Der Gelenksknorpel am Oberschenkelkopf und in der Gelenkspfanne hat sich dabei ausgedünnt. Mögliche Ursachen sind ein früherer Unfall, eine Fehlform des Gelenks (Dysplasie, Impingement), früh- oder spätkindliche Erkrankungen (Morbus Perthes, Epiphysiolyse), rheumatische Erkrankungen oder Durchblutungsstörungen (Femurkopfnekrose). Oft fehlt jedoch auch eine erkennbare Ursache.
Typisch für die Hüftarthrose ist der Anlaufschmerz in der Leiste. Je nachdem wie fortgeschritten die Arthrose ist, wird dies früher oder später von einem Ermüdungsschmerz begleitet.
Hüftarthrose: Behandlung
Bevor operiert wird, sollte man zunächst einmal abwarten. Mit Schmerzmitteln, insbesondere mit Entzündungshemmern und Knorpelpräparaten, sowie mit Physiotherapie, kann Zeit gewonnen werden.
Wenn alle konservativen Massnahmen ausgeschöpft sind und täglich Schmerztabletten eingenommen werden, ist die Situation anders. Wenn Betroffene zudem kaum mehr in der Lage sind, länger als eine halbe Stunde bis Stunde zu gehen, sollte über eine prothetische Versorgung nachgedacht werden.
Entscheidend sind hier weder die ärztlichen noch radiologischen Befunde, also das objektive Ausmass der Arthrose, sondern ausschliesslich der subjektive Leidensdruck des Betroffenen. Obwohl die allermeisten Patienten mit ihrer Hüftprothese sehr zufrieden sind, muss das Risiko eines operativen Eingriffes sorgfältig abgewogen werden.
Was ist Arthrose?
Die Arthrose ist eine chronische Schädigung des Gelenksknorpels. Sie beginnt mit der Aufweichung des Knorpels, gefolgt von einer Ausdünnung und zuletzt einem kompletten Verlust des Knorpelbelags auf dem Knochen. Begleitend entwickelt der darunter liegende Knochen zunehmende Deformitäten, Verdichtungen und Zysten. Im Endstadium liegt Knochen auf Knochen und das Gelenk ist in seiner Beweglichkeit sowohl mechanisch wie schmerzbedingt stark eingeschränkt.
Hüftprothesen
Die Wahl der geeigneten Hüfttotalprothese hängt von einigen Faktoren ab:
- die Art des operativen Zuganges,
- der Entscheid, ob das Kunstgelenk zementiert oder zementfrei verankert wird,
- die Wahl der Gleitpaarungen zwischen Kopf und Pfanne,
- sowie die Berücksichtigung neuartiger Implantate.
Auch mögliche Komplikationen während und nach dem Eingriff müssen besprochen werden.
Operationstechnik
Die «kleinen Hautschnitte» sind mittlerweile in aller Munde. Gemeint sind damit die minimal-invasiven Techniken zur Hüftimplantation. Aus medizinischer Sicht geht es hierbei nicht so sehr um die Länge des Hautschnittes, sondern darum, die Weichteile zu schonen. Diese Operationstechnik verspricht weniger Schmerzen und ermöglicht eine rasche Mobilisation mit Vollbelastung.
Bei der Hüfte gibt es verschiedene operative Zugänge. Grob unterteilt man die vorderen, äusseren und hinteren Zugänge. Jede dieser Techniken und jeder Zugang hat Vor- und Nachteile. Ich verwende einen hinteren, minimalinvasiven Zugang. Er erlaubt die frühe Vollbelastung und kann für einen späteren Wechseleingriff ausgebaut werden.
Verankerung der Implantate
Wenn die Knochenqualität gut ist, wird die Prothese zementfrei direkt im Knochen verankert. Dies ist die erste Wahl bei vitalen Menschen, da bei ihnen eher mit einer späteren Wechseloperation gerechnet werden muss. Zementfreie Implantate verkürzen die Operationsdauer und sind im Falle eines Prothesenwechsels einfacher und schonender auszubauen.
Zementierte Implantate verwenden wir bei schlechter Knochenqualität und bei betagten Patienten. Sie haben den Vorteil, dass sie weniger postoperative Schmerzen verursachen und zu weniger Blutverlust führen.
Gleitpaarungen
Als Gleitpaarung bezeichnet man die Materialien, welche an der beweglichen Kontaktfläche aufeinander treffen, meist zwischen dem Kopf auf dem Prothesenschaft und dem Pfanneneinsatz.
Keramik – Kunststoff:
- Vorteile: bewährt, Abrieb minimiert dank hochvernetzten Kunststoffen, relativ günstig
- Nachteile: (minimaler) Kunststoffabrieb, limitierte Kopfgrösse
Keramik – Keramik:
- Vorteile: kein Abrieb, grosse Köpfe möglich (Stabilität, weniger Luxationen).
- Nachteile: teuer, mögliches Quietschen, keine Langzeitresultate
Metall – Kunststoff:
- Vorteile: günstig, bewährt
- Nachteile: etwas mehr Kunststoffabrieb als bei Keramik-Kunststoff
Metall – Metall:
- Nachteile: Metallabrieb
- Vorteile: keine, wird kaum noch genutzt
Doppelkopfprothesen
Seit einigen Jahren werden Doppelkopfprothesen implantiert. Ein kleinerer Kopf bewegt sich in einem grösseren Kopf, und dieser wiederum bewegt sich in einer innen glattpolierten Metallpfanne.
Der Vorteil dieses Prothesentyps ist, dass er kaum auskugeln (luxieren) kann. In den seltenen Fällen, dass dies doch passiert – und das ist der Nachteil - muss der Kopf operativ wieder eingerenkt werden. Bei klassischen Prothesen genügt dafür meist eine Kurznarkose.
Doppelkopfprothesen gehören vielerorts nicht zu den gebräuchlichen Implantaten. Dies kann insbesondere bei Komplikationen während Auslandsaufenthalten von Nachteil sein.
Aktivitäten und Prophylaxe nach Hüft-Totalprothese
Grundsätzlich kann man mit einer Hüftprothese wieder allen Aktivitäten nachgehen und auch Sport treiben. Weniger geeignet sind allerdings Yoga und gymnastische Übungen, welche übermässige Bewegung erfordern.
Auf allen avitalen (nicht durchbluteten) Fremdkörpern können sich Bakterien ansiedeln. Innerhalb der ersten drei Monate nach einem Protheseneinbau kann es zu Frühinfektionen kommen. Daneben kennen wir auch Spätinfektionen. Sie können Jahrzehnte nach der Operation auftreten. Eine relativ häufige Ursache von Spätinfektionen sind Zahneingriffe und dentalhygienische Massnahmen. Die diesbezügliche Prophylaxe sollte mit dem Orthopäden unbedingt besprochen werden.
Prothesen und Dentalhygiene
Während Zahnbehandlungen - dazu zählt auch die Dentalhygiene - kommt es immer zur Ausschwemmung von Bakterien ins Blut (Bakteriämie). Keime können sich dabei auf der Prothese festsetzen und abkapseln. Durch diese Abkapselung entgehen sie der körpereigenen Immunabwehr und führen zu einer sogenannt periprothetischen Infektion.
Ein Protheseninfekt ist der orthopädische GAU gleichermassen für den Patienten wie auch den Chirurgen. Die Behandlung eines Protheseninfektes führt manche Betroffenen an ihre psychischen Grenzen.
Die Empfehlung der zahnärztlichen und orthopädischen Fachgesellschaften lautet deshalb, Zahneingriffe innert zwei Jahren nach einer Prothesenimplantation prophylaktisch mit Antibiotika zu begleiten. In meiner 30-jährigen Praxis habe ich Protheseninfekte nach Zahnproblemen auch weit später nach deren Implantation beobachtet. Ich empfehle meinen Patientinnen und Patienten deshalb eine lebenslängliche antibiotische Prophylaxe bei Besuchen beim Zahnarzt oder der Dentalhygiene.