Schulter und Schultereckgelenk
Häufige Erkrankungen und Verletzungen an Schulter und Schultereckgelenk sind Risse oder Abnützung von Sehnen, Einengungen beim Schulterdach, Arthrose, Kalkeinlagerungen oder Instabilität durch Auskugelnden.
Die Schulter
Die Schulter ist unser beweglichstes Gelenk. Der Grund für die grosse Beweglichkeit ist eine im Verhältnis zum Gelenkskopf (Humeruskopf) sehr kleine Gelenkspfanne, das sogenannte Glenoid.
Stabilisiert wird das Schultergelenk durch statische und dynamische Faktoren. Zu den statischen Faktoren gehören die Form des Kopfes und der Pfanne, die knorpelige Dichtungslippe (Labrum) rund um den Pfannenrand, mehrere Bänder zwischen dem Schulterblatt und dem Oberarmkopf (glenohumerale Ligamente) sowie die Gelenkskapsel.
Die Gelenkskapsel und die umgebenden Weichteile sind zudem mit sogenannt proprioceptiven Nerven versorgt. Ihre Aufgabe ist es, dem Hirn den Spannungszustand der Weichteile und die Lage des Oberarmkopfes zu übermitteln. Sie ermöglichen die Koordination der mobilisierenden und stabilisierenden Muskulatur. Dies sind die dynamischen Stabilisierungsfaktoren.
Das Schultereckgelenk
Am Schultereckgelenk (Acromio-Clavicular Gelenk, abgekürzt AC-Gelenk) treffen das Schulterdach (Acromion) und das äussere Schlüsselbeinende (Clavicula) zusammen. Das kleine Gelenk bewegt bei jeder Bewegung der Schulter mit.
Die Knochenenden von sowohl Schulterdach wie Schlüsselbeinende sind mit Gelenksknorpel überzogen. Der Zwischenraum wird ausgefüllt durch eine Knorpelscheibe, eine Art Meniskus. Das Gelenk wird über seine Gelenkskapsel und die coraco-clavikulären Bänder stabilisiert.
Rotatorenmanschette
Als Rotatorenmanschette bezeichnet man fünf Sehnen, die hufeisenförmig am Oberarmkopf ansetzen. Sie drehen und heben, stabilisieren und zentrieren das Schultergelenk. Zum Orthopäden führen in der Regel Verletzungen von zwei dieser fünf Sehnen, der Supraspinatussehne und der Subscapularissehne.
Subscapularissehne
Zu einer Schädigung der Subscapularissehne kommt es fast ausnahmslos durch ein Unfallereignis, wenn der Arm hängen bleibt oder ruckartig nach hinten gezerrt wird. Die Betroffenen sind nicht mehr in der Lage, die Schulter nach innen zu drehen (Schürzengriff) und diesen vom Rücken abzuheben (Lift-off Test)
Zum einen ist eine Verletzung der Subscapularissehne im Alltag stark einschränkend, zum anderen darf man nur in seltenen Fällen mit einer spontanen Ausheilung rechnen.
Mit der Behandlung sollte nicht zu lange gewartet werden. Solange noch möglich, wird die Sehne operativ refixiert, also chirurgisch befestigt. Der Eingriff kann arthroskopisch oder offen erfolgen.
Die Rehabilitation ist relativ aufwendig und die Ausheilung nimmt gut ein halbes Jahr in Anspruch.
Supraspinatussehne
Supraspinatussehne: Diagnose
Im Gegensatz zur Subscapularissehne liegen bei der Supraspinatussehne eher selten traumatische, unfallbedingte Verletzungen vor. Körperliche Aktivitäten und anatomische Verhältnisse verursachen im Laufe der Jahre oder Jahrzehnte einen mechanischen Verschleiss. Schwere körperliche Arbeiten, Wurfbewegungen und insbesondere eine Einengung des Schulterdaches (subacromiales Impingement) führen zunächst zu einer Ausdünnung oder auch zur Teilruptur der Sehne (PASTA Läsion), später eventuell zu einem vollständigen Riss.
Supraspinatussehne: Behandlung
Wenn nach sechs Monaten Physiotherapie der persönliche Leidensdruck immer noch hoch ist, wenn bei Überkopfarbeiten Schwäche und Schmerzen auftreten und wenn die Nachtruhe gestört ist, ist eine operative Revision der Sehne angezeigt. Dabei wird auch der Sporn am Schulterdach abgetragen.
Ist die Sehne vollständig gerissen, sprechen wir von einer transmuralen Ruptur. Die Behandlungsmöglichkeiten hängen dann vom Verletzungsstadium und der Sehnenqualität ab. Beurteilt wird die Dicke der Sehne, deren Retraktion (Stadium I–IV), sowie die Fülle und Qualität des betreffenden Muskels (Goutallier I–IV).
Je fortgeschrittener das Stadium, umso schwieriger ist die operative Sanierung und desto verhaltener fällt die Prognose aus. Auch die Nachbehandlung ist dann einiges aufwendiger (Gilet oder Armkissen).
Die Sehnenrekonstruktion (Sehnennaht) kann arthroskopisch oder offen erfolgen. Beide Verfahren haben ihre Vor- und Nachteile und müssen mit den Betroffenen detailliert besprochen werden. Zwar ist mit einer langen Rehabilitationszeit von vier bis acht Monaten zu rechnen. Bei optimaler Ausgangslage darf aber ein gutes postoperatives Resultat erwartet werden.
Impingement
Impingement: Diagnose
Impingement bezeichnet eine Einengung, beziehungsweise eine mechanische Irritation zwischen zwei Strukturen. Das Impingement-Syndrom wird im Deutschen auch Engpass-Syndrom genannt.
Im Schulterbereich kann die Einengung verursacht werden durch das Schulterdach (subacromiales Impingement), durch ein Band zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schulterdach (Ligamentum coraco-acromiale) oder durch den Rabenschnabel (Coracoid-Impingement).
Weitaus am häufigsten ist das subacromiale Impingement. Das Schulterdach ist in diesen Fällen an seiner Unterseite nicht flach, sondern zieht meist in seinem vorderen Anteil nach unten und bildet so einen Sporn (Acromionsporn). Dieser Sporn drückt beim Anheben des Armes auf die darunter liegende Supraspinatussehne. Das führt zunächst zu einer schmerzhaften Reizung und Entzündung des dazwischen liegenden Schleimbeutels (Bursitis subacromialis). Im Laufe der Zeit kommt es nicht selten auch zu einer Schädigung der Sehne.
Impingement: Behandlung
Oft lassen sich die Beschwerden mit Entzündungshemmern, gegebenenfalls auch mittels einer Kortisonspritze beheben.
Bei anhaltenden Symptomen und wiederholten Schmerzschüben kann der Sporn entfernt werden (chirurgische Resektion). Dadurch wird das Schulterdach geglättet. Es handelt sich dabei um einen arthroskopischen, kurzen und schmerzarmen Eingriff mit relativ geringem postoperativem Behandlungsaufwand. In der Regel erholen sich die Betroffenen innert wenigen Wochen.
Arthrose
Schulterarthrose: Diagnose
Wie Hüfte und Knie kann auch die Schulter eine Arthrose entwickeln. Wir sprechen dann von einer Glenohumeral-Arthrose. Sie kann die Folge einer früheren, traumatischen (also unfallbedingten) Verletzung sein. Die Ursache ist aber meist eine chronische, beziehungsweise veraltete und mittlerweile irreparable Ruptur der Rotatorenmanschette (Cuff-tear Arthropathie).
Schulterarthose: Behandlung
Arthrosen des Schultergelenks sind im betagten Alter nicht selten. Sie lassen sich mit relativ wenig Schmerzmitteln und adäquater Therapie meist gut behandeln. Die Beschwerden sind in der Regel erträglich und im Alltag gibt es nur geringe Einschränkungen.
Bei starkem individuellem Leidensdruck kann ein arthroskopisches Débridement (Wundreinigung) mit begleitender Lösung der langen Bizepssehne (Bizepssehnentenotomie) eine gewisse Erleichterung verschaffen.
Der Einbau einer Schulterprothese sollte nur bei anhaltenden, starken Schmerzen und erst im höheren Alter erwogen werden.
Eine intakte Rotatorenmanschette erlaubt die Implantation einer anatomischen Schulterprothese. Fehlt die Supraspinatussehne, muss auf eine inverse Schulterprothese (Deltaprothese) ausgewichen werden. Nach der Operation sind Schulterfunktion und Schmerzlinderung bei beiden Prothesentypen in etwa gleich, und die Patienten mit dem Resultat in der Regel sehr zufrieden.
Anatomische und inverse Schulterprothesen
Tendinitis calcarea
Tendinitis calcarea: Diagnose
Bei der Tendinitis calcarea, umgangssprachlich auch Kalkschulter genannt, handelt es sich um Kalkeinlagerungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette. Die Einlagerungen finden sich meist in der Supraspinatussehne, seltener in der Infraspinatus- oder Subscapularissehne. In der Regel sind die Patienten zwischen 30 und 40 Jahre alt. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Die Ursache der Kalkeinlagerung ist unbekannt. Oft handelt es sich um einen Zufallsbefund, zum Beispiel im Rahmen einer radiologischen Abklärung nach Schultertrauma.
Schmerzen treten erst dann auf, wenn sich die Kalkherde auflösen. Dies kann passieren nach einem Sturz auf den Arm. Meist geschieht es aber ohne erkennbare Ursache. Die aufgelösten Kalkkristalle (Hydroxyappatit) wandern in den Schleimbeutel unter dem Schulterdach und verursachen dort eine Entzündungsreaktion (Bursitis subacromialis). Diese Entzündung soll die Kalkherde abbauen und ist ausserordentlich schmerzhaft.
Tendinitis calcarea: Behandlung
Der massive, zermürbende Schulterschmerz kann zunächst mit einer Kortison-Infiltration unter das Schulterdach praktisch vollständig und innert Minutenfrist beseitigt werden. Nicht selten lösen sich dabei die Kalkherde nach wenigen Wochen auf und sind somit radiologisch nicht mehr sichtbar.
Es kann sich um eine einmalige Schmerzepisode handeln. Möglich ist aber auch, dass sich erneut Kalkherde bilden. Erst nach mehreren Infiltrationen werden invasivere Behandlungsmethoden ins Auge gefasst. Beim sogenannten Needling wird das Kortison direkt in die Kalkdepots gespritzt. Um die Herde zu treffen, braucht man eine Bildgebung mittels Ultraschall, Röntgen-Bildverstärker oder Computertomographie. Dieses Vorgehen ist zwar wenig invasiv, jedoch bilden sich bei einigen Patienten erneut Verkalkungen.
Nachhaltiger ist ein operatives Vorgehen. Dabei werden die Kalkherde arthroskopisch oder offen entfernt. Das Verfahren hängt ab von Grösse und Lokalisation der Kalkherde. Die postoperative Rehabilitation ist einfach und rasch abgeschlossen.
Schulterinstabilität
Schulterinstabilität: Diagnose
Bei einer Schulterluxation kugelt der Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne aus. Kommt es zu einer solchen Schulterluxation, spricht man von Schulterinstabilität. Wir klassifizieren eine Instabilität nach mehreren Kriterien:
- traumatisch oder atraumatisch
- unidirektional oder multidirektional
- einmalig, wiederholt (recidivierend), habituell oder chronisch.
Atraumatische, multidirektionale, habituelle und chronische Luxationen sind seltene Formen der Instabilität. Es handelt sich hier um komplexe Erkrankungen, welche schwierig zu behandeln und mit einer eher schlechten Prognose behaftet sind. Diese Patienten sollten an dafür spezialisierte Schulterzentren überwiesen werden.
Weitaus häufiger sind die traumatischen, unidirektionalen Schulterinstabilitäten. In der Regel kugelt die Schulter nach vorne aus (ventrale Schulterluxation). Dabei entstehen Verletzungen am vorderen Pfannenrand (Bankartläsion) und hinten am Oberarmkopf (Hill-Sachs-Delle). Weitere Begleitverletzungen können am Oberarmknochen (HAGL) oder ausgedehnter am Pfannenhals (ALPSA) auftreten. Bei Patienten im mittleren Alter, also ab etwa 45 Jahren, kann es zusätzlich zu einem Ausriss der Supraspinatussehne kommen - manchmal mit noch anhaftendem Knochen. Aus diesem Grund empfiehlt sich in diesen Fällen stets eine MRI-Abklärung.
Schulterinstabilität: Behandlung
Bei nachgewiesenem Sehnenausriss muss operativ vorgegangen und die Sehne genäht werden. Wenn die Sehne nicht ausgerissen ist, reicht zur Schmerzreduktion eine mehrtägige Ruhigstellung der Schulter. Erneute Luxationen sind in diesen Fällen kaum zu befürchten.
Anders sieht die Situation bei jungen Patienten aus. Im Gegensatz zu älteren Patienten reisst bei ihnen die noch elastische Gelenkskapsel nicht, sondern dehnt sich dauerhaft aus. Es kommt zu einer plastischen Deformation der Fasern und somit zum Ausfall ihrer statischen und dynamischen Stabilisierungsfunktionen. Das Resultat ist eine hohe Rate erneuter Luxationen. Von den unter 20-jährigen Patienten sind 80–90% betroffen. Oft drängt sich in dieser Situation also eine operative Stabilisierung auf.
Es ist aber durchaus vertretbar, zunächst konservativ vorzugehen. Anders als früher wird die Schulter nicht mehr während vier Wochen, sondern nur noch für die Dauer von einer Woche im Orthogilet oder Gilchristverband ruhiggestellt. Auch bei kurzer Ruhigstellung ist die Rate erneuter Luxationen nicht grösser als bei längerer Ruhigstellung, die Belastung für die Betroffenen jedoch deutlich geringer.
Über die gängige Therapieempfehlung, bis zur Operation das dritte Luxationsereignis abzuwarten, lässt sich diskutieren. Mit jeder Luxation wird die stabilisierende vordere Gelenkslippe (ventrales Labrum) erneut verletzt und vernarbt zusehends. Eine chirurgische Refixation wird so immer schwieriger. Auch bei diesen jungen Patienten sollte also eine MRI-Untersuchung erfolgen.
Ein ausgerissenes und noch gesundes Labrum lässt sich arthroskopisch relativ einfach und schonend operativ refixieren. Das Risiko einer erneuten Auskugeln ist in der Folge gering. Ist das Labrum hingegen vernarbt oder gar fehlend, ist ein arthroskopisches Vorgehen mittels Kapselraffung mit einem deutlich höheren Rückfallrisiko verbunden. In diesen Fällen müssen teilweise offene Stabilisierungsverfahren gewählt werden, die natürlich invasiver sind und unschöne Narben hinterlassen.
Bizepssehnenverletzungen
Der Bizepsmuskel am Oberarm hat drei Sehnen: eine am Ellbogen, sowie eine lange und eine kurze Sehne an der Schulter.
Der Bizepsmuskel sorgt für die Beugung des Ellbogens und die Aussendrehung des Vorderarmes. Für diese Bewegungen sind lediglich die obere kurze sowie die untere, distale Bizepssehne notwendig. Ausrisse dieser beiden Sehnen sollten praktisch in jedem Fall operativ refixiert werden.
Unfälle oder Abnützungserscheinungen können zu Rissen der oberen, langen Bizepssehne führen. Die dadurch entstehenden Funktionsverluste sind in der Regel klein. Der nach unten gerutschte und kugelige Muskelbauch kann allerdings kosmetisch stören. Ob in diesen Fällen die Sehne operativ refixiert werden soll, liegt also auch im Auge des Betrachters.
Luxation der langen Bizepssehne
Eine unglückliche, forcierte Bewegung der Schulter oder ein Ausriss der vorderen Subscapularissehne kann den Halteapparat der langen Bizepssehne verletzen. Als Folge rutscht die Sehne hin und her und verursacht ein unangenehmes Schnappen sowie Schmerzen. Mit einer spontanen Ausheilung ist nicht zu rechnen.
In solchen Fällen ist eine chirurgische Sanierung angezeigt. Dabei wird die Sehne entweder bei ihrem Ansatz am Pfannenrand durchtrennt (Bizepssehnentenotomie), oder sie wird am Oberarmkopf refixiert (Bizepssehnentenodese).
SLAP-Läsion
SLAP-Läsion: Diagnose
Die lange Bizepssehne zieht um den Oberarmkopf in das Schultergelenk und setzt am oberen Pfannenrand an. Hier ist sie in engem Kontakt mit der um die Pfanne ziehenden Gelenkslippe, dem sogenannten Labrum glenoidale. Ein ruckartiger Zug an der Sehne kann die Sehne mitsamt der Gelenkslippe am Pfannenrand an- oder abreissen. Das kann zum Beispiel bei einem Sturz passieren, beim Auffangen eines schweren Gewichtes oder durch scharfen Zug am Arm. Diese Verletzung wird als SLAP-Läsion (Superiores Labrum von anterior nach posterior) bezeichnet und wird, je nach Schweregrad, in vier Typen eingeteilt.
SLAP-Läsion: Behandlung
Eine sofortige operative Intervention ist nicht nötig. Im Zeitraum von einem halben Jahr sind immer wieder spontane Ausheilungen zu beobachten. Wenn das nicht geschieht, haben die Betroffenen weiterhin Schmerzen bei unglücklichen Bewegungen und Verrenkungen, bei Wurfbewegungen oder beim Belasten des Armes.
In solchen Fällen kann der Bizepssehnenanker mitsamt dem Labrum arthroskopisch refixiert (SLAP-Repair) oder die Bizepssehne von ihrem Ansatz gelöst und am Oberarmkopf angeheftet werden (Bizepssehnentenodese). Moderne Operationsmethoden und Anker machen den Eingriff technisch relativ einfach. Es muss aber insbesondere beim SLAP-Repair mit einer eher langen Rehabilitation über sechs bis acht Monate gerechnet werden.
Bei älteren Patienten kann auch die Loslösung der Sehne erwogen werden (Bizepssehnentenotomie). Dies ist ein einfacher, kurzer Eingriff mit raschem Heilungsverlauf, aber weniger günstigem kosmetischem Resultat.
AC-Gelenksarthrose
Die AC-Gelenksarthrose ist meist die Folge eines oder mehrerer Unfallereignisse. Dies kann schon Jahre oder Jahrzehnte zurückliegen. Zur Diagnosesicherung und Erstbehandlung wird das Gelenk in der Regel zunächst mit etwas Kortison infiltiert.
Bei gutem Ansprechen auf die Infiltration und erneutem Auftreten der Schmerzen kann eine operative Verkürzung des Schlüsselbeins um etwa sechs bis sieben Millimeter erwogen werden. Wir reden dann von einer lateralen Clavicularesektion. Diese Operation kann arthroskopisch oder offen durchgeführt werden.
Nach dem Eingriff wird der Arm während einiger Tage zur Schmerzlinderung ruhiggestellt, der Patient darf ihn aber frei bewegen. Bis zur Schmerzfreiheit ist mit vier bis zwölf Wochen zu rechnen.
AC-Instabilität
Bei einem direkten Sturz auf die Schulter können die stabilisierenden Bänder des AC-Gelenks reissen. Dadurch wird das Gelenk instabil.
Der Grad der Instabilität des AC-Gelenks wird nach Tossy I-III oder Rockwood I-VI klassifiziert, wobei sich die ersten drei Stadien der beiden Klassifikationen decken.
Unmittelbar nach einem Unfallereignis werden die Stadien I und II konservativ behandelt. Das bedeutet eine vorübergehende Ruhigstellung und die Verabreichung von Schmerzmitteln.
Bei einer Diagnose Stadium III ist eine operative AC-Stabilisation zu erwägen, ab Stadium Rockwood IV wird sie empfohlen. Es bietet sich eine grosse Zahl verschiedener Operationstechniken an. Nach der Stabilisierungsoperation muss der Arm bis zur Ausheilung der Bänder und der Gelenkskapsel während sechs Wochen geschont werden. Nach drei bis vier Monaten ist die Rehabilitation in der Regel abgeschlossen.
